Głównym celem kontroli prowadzonej przez NIK była ocena wpływu pomocy ze środków publicznych udzielanej na poprawę sytuacji finansowej samodzielnym publicznym zakładom opieki zdrowotnej, w tym na zmniejszenie stanu zadłużenia. Szczegółowe cele kontroli objęły: ocenę szpitali w zakresie przygotowania, prowadzenia i monitorowania efektów działań restrukturyzacyjnych oraz podmiotów tworzących w zakresie przygotowania i nadzoru nad działaniami restrukturyzacyjnymi szpitali.

Ocenie poddano w sumie szesnaście jednostek z czterech województw w Polsce (dolnośląskiego, małopolskiego, pomorskiego i opolskiego) – osiem szpitali funkcjonujących w formie organizacyjno-prawnej samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej i osiem jednostek samorządu terytorialnego, będących podmiotami tworzącymi dla ww. szpitali na terenie województw.

Chaos pod szczególnym nadzorem

Już na wstępie NIK stwierdza, że dotychczasowe działania restrukturyzacyjne w kontrolowanych SPZOZ-ach prowadzone były niedbale i nie były poprzedzone analityką, która wskazałaby prawidłowe kierunki zmian w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej. „Pomimo że kontrolowane szpitale uzyskały z budżetu państwa ponad 46 mln zł (przeznaczonych na obniżenie poziomu zobowiązań), a ich działalność została dodatkowo wsparta w kwocie ponad 382,2 mln zł wykorzystanej głównie na inwestycje – to w większości tych podmiotów nie zostały podjęte skuteczne działania umożliwiające uzyskanie trwałej poprawy sytuacji finansowej (vide strona 9 Raportu)” – można przeczytać w raporcie.

System ochrony zdrowia znajduje się pod szczególną uwagą administracji rządowej nie od dziś. Po 2005 r. działania w zakresie ustanowienia jego kształtu stały się przedmiotem intensywnych prac na poziomie rządowym a ich najbardziej widocznym skutkiem stał się, de facto, brak pewności co ostatecznego kształtu systemu ochrony zdrowia w Polsce. A to z kolei miało istotne znaczenie dla powodzenia działań restrukturyzacyjnych.

Aczkolwiek należy zauważyć, iż część szpitali w skali kraju wprowadziła rozbudowane mechanizmy które pozwalają podejmować racjonalne decyzje z punktu widzenia ekonomiki prowadzenia podmiotu leczniego. W tym miejscu należy wskazać choćby na system analizy kosztów (rachunek kosztów)  oraz przychodów poszczególnych jednostek organizacyjnych,. Należy podkreślić że brak tego rodzaju analityki ekonomicznej de facto uniemożliwia zarówno rzetelną ocenę prowadzenia działalności leczniczej nadzorowanego podmiotu, jak również ocenę planowanych do realizacji procedur restrukturyzacyjnych oraz rozwojowych w szpitalu.

Zdumiewa tu przede wszystkim nonszalancja, z jaką podmioty tworzące podchodziły do kwestii nadzoru nad podmiotami leczniczymi. Jak wskazuje NIK, nadzór nad działalnością prowadzoną przez SPZOZ-y ograniczał się w zasadzie jedynie do corocznego zatwierdzania sprawozdań finansowych. Ponadto, należy zauważyć, że zarówno zarządzający podmiotami leczniczymi, jak również podmioty tworzące, w istocie pomijały kwestię zapewnienia równowagi pomiędzy uzyskiwanymi przez szpitale przychodami, a kosztami, które te będą generować, mimo iż – co wyraźnie punktuje NIK –  dysponowały odpowiednimi instrumentami i analizą wydatków.

Nadzór incydentalny

Nie jest tajemnicą, że charakter działalności szpitali wiąże się z istotnymi obciążeniami finansowymi. Mimo to, w większości przypadków, w kontrolowanych jednostkach nie wymagano od kierownictwa podejmowania działań naprawczych lub uzyskania określonych efektów takich działań.

Powyższe wskazuje, że zarówno nadzorowanie  jak i zarządzanie samodzielnymi publicznymi zakładami ochrony zdrowia, miały w zasadzie charakter incydentalny. Nie poprzedzało ich ani opracowanie strategii w przedmiocie osiągniecia optymalnego modelu funkcjonowania szpitala, przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych obywateli województwa, ani refleksja dotycząca skutków podejmowanych działań.

Przytoczone przykłady pozwalają zaryzykować tezę, że obecna formuła zarządzania samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej jest błędna i jako taka winna ulec istotnej zmianie, która nakładałaby na zarządzających ten sam reżim odpowiedzialności, jaki spoczywa na podmiotach komercyjnych. Ponadto, co w tym przypadku warto szczególnie podkreślić – bez konieczności zmiany formy organizacyjno-prawnej podmiotu zarządzanego.

(Nie)spójny system z ograniczoną współpracą

Kolejne uchybienia, na które w swoim raporcie zwraca uwagę NIK dotyczą braku koordynacji w działaniach pomiędzy poszczególnymi SPZOZ-ami, zlokalizowanymi na terenie jednego województwa. Jak trafnie stwierdza Izba:  „kluczowe dla budowania spójnego systemu ochrony zdrowia, w przypadku braku systemowych rozwiązań, uznaje współdziałanie samorządów na wszystkich jego szczeblach” (vide strona 14 raportu).

Gdzie szczególnie widać skutki braku współpracy? Wystarczy chociażby spojrzeć na wskaźnik ilości łóżek szpitalnych. W Polsce wynosi on 6,6 na 1000 pacjentów, podczas gdy średnia dla wszystkich krajów OECD , jak również średniej europejskich członków tej organizacji to 4,8. Podkreślmy także, że odsetek łóżek w krajach OECD spadł w latach 2005–2013 o 0,2%, a liczba ludności wzrosła o ok. 5%, podczas gdy w Polsce odsetek łóżek wzrósł o 0,6%, przy spadku liczby ludności o ok. 0,3%.

Mapy białych plam

Wyżej wskazane dane potwierdzają, że w działaniach prowadzonych przez poszczególne

SPZOZ-y – już nie tylko w skali kontrolowanych województw, ale całego kraju – brak jest długofalowej strategii, co do kształtu krajowego systemu ochrony zdrowia co w konsekwencji  prowadzi do irracjonalnych decyzji o podejmowanych w ramach działań estrukturyzacyjnych.

Co prawda, z dniem 1 stycznia 2015 r. do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wprowadzone zostały przepisy dotyczące dokonywania oceny potrzeb zdrowotnych, w których przewidziano m.in. obowiązek sporządzania przez wojewodów regionalnych map potrzeb zdrowotnych, jednakże do tej pory takie mapy opracowane zostały tylko w zakresie onkologii i kardiologii. W skali całego systemu ochrony zdrowia są to zatem analizy szczątkowe, a co za tym idzie – ich przydatność wydaje się być mało znacząca i –  podobnie jak proces restrukturyzacji w kontrolowanych podmiotach leczniczych – nie przyniesie istotnej widocznej i wnoszącej cokolwiek poprawy, jak miałoby to miejsce, gdyby proces został przeprowadzony kompleksowo.

Bartosz Banaszkiewicz